vendredi 22 septembre 2017

Santé : Les défaillances cernées par une étude sur l’offre de soins obstétricaux en Algérie

Le décès d’une parturiente et de son bébé à Djelfa, survenu fin juillet, a fortement marqué les esprits et mis en émoi l’opinion publique nationale. Ce drame a fini par donner lieu à une procédure judiciaire, dont le verdict tombera d’ailleurs le dans quelques jours. Aussi à l’institution d’une commission d’enquête ministérielle chargée de faire la lumière sur tous les aspects administratifs, organisationnels et médicaux liés à cette affaire. Il s’agit, autrement dit, de dresser un état des lieux du secteur de la santé dans la wilaya de Djelfa, lequel ne saurait être dissocié de la réalité des structures hospitalières à travers le pays. L’étude réalisée par le professeur Abdelaziz Tadjeddine avait permis, en 2013, d’établir un premier état des lieux, et ce dans le cadre d’une mission ordonnée par le ministère de la Santé et financée par le Programme des Nations unies pour le développement (PNUD). L’étude sur l’offre de soins obstétricaux en Algérie, intitulée «Etat des lieux de la gamme de santé de la reproduction» s’est ainsi intéressée, entre autres, au dépistage et la prise en charge des cancers du sein et du col, le suivi de la grossesse et des soins néonatals dans les wilayas de Aïn Témouchent, Tiaret, Djelfa, Béjaïa, Jijel, Sétif, Béchar, Oran et Alger. En préambule, le professeur Tadjeddine constate que le taux annuel d’accroissement démographique en Algérie a connu une augmentation continue en passant de 1,57% en 1998 à 2,04% en 2011, alors que le taux de fécondité a quasiment stagné en passant de 3 enfants par femme à 2,87 au cours de la même période. Selon lui, le taux de mortalité maternelle qui était de 117,4 pour 100 0000 naissances vivantes en 1999 est estimé à 73,9 pour 100 0000 en 2011. Le défi est de  faire reculer ce taux à 57,5 pour 100 0000 à partir de 2015, explique le Pr Tadjeddine. «Pour y parvenir, et en sus des progrès réalisés en matière d’accouchement en milieu assisté (95,2% en 2006), il convient d’étendre, voire de généraliser l’offre de soins obstétricaux néonatals essentiels à tous les niveaux, mais aussi, d’avoir un accès universel aux produits de santé reproductive (SR) sans rupture de stock, spécialement dans les wilayas défavorisées», préconise-t-il. Pesanteurs socioculturelles Les difficultés liées à l’accessibilité géographique (vaste étendue du territoire) et la persistance de certaines pesanteurs socioculturelles entravent, indique-t-il, l’accès des femmes et des filles aux services de la santé reproductive et de planification familiale, notamment en milieu rural, et limitent leur autonomisation et leur participation pleine et active dans la vie sociale et économique. Pour mener convenablement cette étude, des questionnaires différenciés ont été élaborés pour les polycliniques, hôpitaux (CHU, EHS, EPH), les Etablissements de santé publique (EPSP), salles de soins et les Service d’épidémiologie et de médecine préventive (Semep). Au total, l’échantillonnage de l’étude a englobé deux CHU (Béjaïa et Sétif), 14 EPH, 7 EHS, 7 cliniques privées, 14 Semep, 21 polycliniques et 21 salles de soins. Aussi, 155 prestataires ont été interviewés, dont 39% sont des sages-femmes, 15,5% médecins généralistes, 16% médecins spécialistes, 13% pharmaciens, 16,5% représentant le personnel administratif. Les résultats de cette étude ont ainsi révélé que 9 structures hospitalières sur 10 n’assurent pas d’offres de consultations prénatales et d’examens d’échographie, alors que dans 67% des structures, il existe des médecins référents en cas de grossesse à haut risque (GHR). «(…) Les missions de coopération étrangères (chinoise et cubaine) jouent un rôle important dans ce volet, c’est le cas de Sétif, Djelfa et Béchar», souligne le Pr Tadjeddine. Pour 33% des structures où il n’existe pas de référent, les femmes sont dirigées vers le secteur privé ou évacuées vers une structure publique, citant l’exemple des évacuations effectuées à partir de l’EPH de Frenda vers l’EHS de Tiaret sur une distance de 50 kilomètres. S’agissant des hémorragies post-partum et néonatologiques, il est constaté que l’ensemble des hôpitaux visités prennent en charge ces cas d’urgence. La disponibilité de Centres de transfusion sanguine (CTS) est également prise en considération par cette étude. 67% des structures visitées par le Pr Tadjeddine possèdent un CTS, alors qu’au niveau de trois structures, ces centres sont indisponibles, à l’image de l’hôpital Aït Mokhtar de Béjaïa. Au niveau des polycliniques, une structure sur deux ne dispose pas de dispositif valide de prise en charge des hémorragies du post-partum, ce qui fait que les conditions d’évacuation ne sont souvent pas respectées : absence d’ambulance médicalisée, déficit en médicament… Etat d’esprit des sages-femmes Cette même étude révèle d’autres aspects  intéressants relatifs à l’offre de soins obstétricaux : le rôle et l’état d’esprit des sages-femmes interviewées dans le cadre  d’un groupe de discussion (Focus Group Discussion) organisé en septembre 2013 à la maternité de Sétif «Nous sommes en présence de sages-femmes qui totalisent à elles seules plus d’un siècle d’expérience. Elles sont en situation de préretraite ; toutes sont passées par les structures de protection maternelle et infantile (PMI) urbaines et rurales, constate le Pr Tadjeddine. Toutes sont d’accord pour dire qu’elles n’ont pas été valorisées pour le travail qu’elles ont effectué. Elles assurent que la relève n’a pas été anticipée et que l’année prochaine (2014, ndlr), des unités de santé seront fermées faute de personnel.» Et d’ajouter : « (Leurs) conditions de travail sont difficiles du fait du nombre important d’accouchements et le manque de gynécologues, outre l’absence de structures  appropriées.» A l’hôpital Mère-Enfant d’El Eulma (Sétif), lors d’un autre groupe de discussion, le cas d’une femme âgée de 37 ans,  décédée à l’hôpital suite à une hémorragie du post-partum, a permis d’affiner les questions soulevées sur les causes de la mortalité maternelle et les mesures à observer pour en faire baisser le taux. Premier constat : ce cas présentait une cardiopathie qui n’a pas été suivie en consultation prénatale durant toute la grossesse, car la victime résidait à plus de 50 kilomètres d’El Eulma. Pour les participants à ce forum de discussion, il est nécessaire de définir clairement la relation de l’hôpital avec les structures périphériques. Les parturientes, considèrent-ils, ne doivent pas être obligées d’aller vers plusieurs spécialistes dans le cas de pathologie maternelle : cardiopathie, diabète, HTA, thyroïde… Second constat : 60% des césariennes sont évitables à El Eulma, si l’on respectait les consultations prénatales. Formation Sur le plan de la formation, le personnel interviewé s’accorde sur le fait que «le choix des participants aux formations n’est pas dicté par les besoins objectifs, mais par des considérations externes : piston, proximité avec le directeur…». Concernant les consultations prénatales (CPN), l’étude indique qu’elles sont assurées, bien identifiées, intégrées à la PMI, dans toutes les polycliniques et salles de soins, alors que 90% des structures hospitalières négligent cette composante. Pour les grossesses à haut risque (GHR), l’étude révèle qu’il n’y a pas un gynécologue référent dans un hôpital sur trois, ce qui fait que les parturientes sont dirigées vers le secteur privé. L’étude consacre, par ailleurs, tout un chapitre aux crédits alloués à l’achat de médicaments. «Pratiquement dans toutes les structures visitées, aucun n’intervenant ‘‘technique’’ ne connaît le montant des crédits consacrés au chapitre de la prévention pour l’année 2013, ni le montant des crédits alloués à l’achat des contraceptifs pour cette même année», souligne le Pr Tadjeddine. Il affirme, en ce sens, que les responsables de 80% des structures visitées n’ont pas été en mesure d’expliquer la «logique» de leurs prévisions concernant les produits SR/PF. «Ces prévisions sont faites sur la base soit de la méthode dite de ‘‘quota’’, soit sur le niveau de consommation antérieure (années précédentes) et cela malgré la disponibilité des données sur la population par commune, par daïra, par wilaya et selon le sexe et l’âge. Des données pourtant récentes et actualisées permettant d’avoir des estimations sur le nombre de femmes en âge de reproduction (FAR) et le nombre de femmes mariées en âge de reproduction (FMAR)», ajoute-t-il. En conséquence, la satisfaction des commandes en produits SR/PF n’est obtenue que pour 65% des structures, en raison notamment de la non-disponibilité des produits à la Pharmacie centrale (PCH) et la difficulté de s’approvisionner auprès d’autres fournisseurs. «Il existe un manque de coordination formalisé entre les différents prestataires et les pharmacies concernant la gestion des produits (entrées/sorties, fiches de stock...)», poursuit-il. Au plan des recommandations, l’étude préconise notamment la  mise en place d’un système de suivi plus efficace de surveillance de la grossesse et de l’accouchement : contacter les parturientes par téléphone, visite à domicile... Et ce particulièrement pour les femmes présentant des grossesses à risque associées à une pathologie maternelle (diabète, cardiopathie, HTA…). Le Pr Tadjeddine préconise, en outre, d’améliorer la formation des différents intervenants dans le secteur, un plan de renforcement du plateau technique selon les wilayas et les niveaux d’intervention (salles de soins, polycliniques, hôpitaux). Ce plan doit tenir compte, indique-t-il, de l’existant qu’il faudra renforcer et des besoins spécifiques, notamment en consommables : lames, tests rapides, réactifs, contraceptifs… 

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